Inleiding

Voorafgaand aan de puberteit bestaat hulp voornamelijk uit psychologische ondersteuning en het begeleiden van een kind/jongere en diens ouders in het omgaan met de gendervariante gevoelens en de uitdagingen die daarmee gepaard (kunnen) gaan. Er is dus geen pre-pubertaire hormonale behandeling mogelijk of nodig.

Pas vanaf het aanbreken van de puberteit kan er eventueel gestart worden met een hormonale behandeling, indien gewenst. Bij de intrede van de puberteit kunnen de reacties op lichaamsveranderingen vaak intens maar ook ‘verrassend’ zijn: in sommige gevallen zorgt de intrede van de puberteit voor een grote verandering in de genderidentificatie.

Een hormonale behandeling bestaat uit twee fasen:

  1. De opstart van de puberteitsremmers (indien mogelijk / gewenst);
  2. Het starten met genderbevestigende hormonen (testosteron of oestrogenen, indien aangewezen / gewenst).

De kinderendocrinoloog onderzoekt in welke ontwikkelingsfase of Tannerstadium (fase van de lichamelijke ontwikkeling op basis van geslachtskenmerken) een kind/jongere zich bevindt en welke behandeling het meest gepast is. De kinderendocrinoloog neemt hierbij een belangrijke begeleidende functie aan voor het opvolgen van de puberteitsontwikkeling, de hormonale therapie, de botdensiteit en het volgen van de groei.

Wat zijn puberteitsremmers?

Puberteitsremmers zijn geneesmiddelen die de productie van geslachtshormonen onderdrukken door in te spelen op de hypofyse in de hersenen. Als een kind de wens uitdrukt om de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken volgens het toegewezen geboortegeslacht te pauzeren, kan men na een gemeenschappelijk gedragen beslissing (kind, ouders en multidisciplinair genderteam) starten met puberteitsremmers.

Het doel van de puberteitsonderdrukking is tweeledig:

  1. Om psychisch lijden te voorkomen dat voortkomt uit ongewenste fysieke verandering wanneer de puberteit begint. Puberteitsremmers verhinderen grotendeels dat secundaire geslachtskenmerken verder ontwikkelen (bijvoorbeeld: borstgroei, groei van penis/teelballen, baard in de keel, beharing, ...);
  2. Om een kind/jongere ruimte en tijd te geven om te zoeken in welke richting de genderidentiteit evolueert en zorgvuldig te overwegen om al dan niet een verdere (medische) transitie na te streven.

Wat doen puberteitsremmers? 

In België worden GnRH-analogen gebruikt dat om de 4 of 12 weken intramusculair wordt toegediend via injectie. Vanaf de start van de puberteitsremmers blijven de al zichtbare puberteitskenmerken aanwezig, of ze kunnen zelfs een beetje verminderen. Het lichaam groeit wel verder, meestal met een pre-pubertaire groeisnelheid, dus iets trager dan bij leeftijdsgenoten die in de puberteit gaan.

Het is zeker raadzaam om de verschillende effecten in de weegschaal te leggen bij de overweging om met puberteitsremmers te starten. Verdergaan in het ontwikkelingsstadium en dus geconfronteerd worden met de lichaamseigen geslachtshormonen zorgt bij kinderen die bij de geboorte als meisje werden aangeduid immers ook voor de groei van schaamlippen en bij kinderen die bij de geboorte werden aangeduid als jongetje voor de groei van de penis met meer huid. Deze groei zorgt ervoor dat er later genderbevestigende genitale operaties (bijvoorbeeld een vaginoplastie, metadoioplastie of falloplastie) kan plaatsvinden, zonder dat men complexe chirurgische technieken dient toe te passen. De psychische hulpverleners en kinderendocrinoloog bespreken deze aspecten steeds met een kind/jongere en diens ouders.

Wanneer starten met puberteitsremmers?

Om met puberteitsremmers te starten moet een kind in de puberteit het tweede Tannerstadium hebben bereikt, waarbij de productie van geslachtshormonen op gang komt en secundaire geslachtskenmerken zichtbaar worden. Het moment waarop dit gebeurt verschilt van kind tot kind. De leeftijd en het ontwikkelingsstadium worden gevolgd en een kinderendocrinoloog kan de start van de puberteit inschatten. Niet de leeftijd, maar vooral het ontwikkelingsstadium is dus de richtlijn.

Kinderen/jongeren met een vrouwelijk toegewezen geboortegeslacht bereiken het tweede Tannerstadium meestal tussen 8 en 13,5 jaar. Dat is het begin van de puberteit en gaat gepaard met borstontwikkeling, een algemene groeispurt, een versterking van de beenderen, en een ontwikkelende lichaamsvetverdeling.

Voor kinderen/jongeren met een mannelijk toegewezen geboortegeslacht wordt gekeken naar het teelbalvolume, dat vanaf 4 ml aan elke zijde de start van de puberteit weergeeft, wat ergens tussen de 9 en 14,5 jaar is. De kinderendocrinoloog zal een lichamelijk onderzoek uitvoeren en de klinische bevindingen worden bevestigd door hormonale bloedwaarden.

Beslissing voor behandeling met puberteitsremmers

Kinderen/jongeren die zich aanmelden bij het (tot nu toe enige) kinder- en jongerengenderteam (UZ Gent) worden multidisciplinair begeleid en opgevolgd. Tijdens de gespreksbegeleiding en assessment zal het voor sommige kinderen/jongeren naar boven komen dat zij nood hebben aan een pauze in de verdere geslachtsontwikkeling. In dat geval kan het aangewezen zijn om te starten met puberremmers (GnRH-analogen). 

Geïnformeerde toestemming

Volgens de internationale richtlijnen voor transgenderzorg (zie Standards of Care, versie 8Externe link ) is een belangrijke voorwaarde voor puberteitsonderdrukking te starten, de competentie van transgender adolescenten om een geïnformeerde toestemming (IC) te geven. Componenten die medische beslissingsbevoegdheid beïnvloeden (zoals leeftijd, intelligentie, psychologisch functioneren, ...) worden mee in rekening gebracht. Daarnaast wordt elke optie voor behandeling, waaronder starten puberremmers, op de gepaste tijden in een multidisciplinair en “shared decision-making” model met hulpverleners, ouders en kind genomen. 

Recent onderzoek toont aan dat 9 op 10 transgender jongeren voldoende competent zijn om deze medische beslissingen te nemen1  . Steun van de ouders blijkt een essentieel element in dit beslissingsproces2 . De noodzakelijke medische behandeling voor transgender jongeren wordt aldus uitgevoerd in een gedeeld besluitvormingsproces tussen patiënten en gekwalificeerde clinici, op precies dezelfde manier als andere noodzakelijke medische behandelingen voor minderjarigen die niet transgender-gerelateerd zijn.

Verloop screening- en beslissingsproces

Tijdens een open dialoog tussen kind, ouders en zorgverleners van het multidisciplinair kinderen- en jongerengenderteam worden de pro's en contra's van behandeling met puberteitsremmers uitgebreid besproken. Zo kan het gebeuren dat zelfs voor kinderen die in aanmerking komen voor de behandeling volgens medische en psychologische criteria, de gezamenlijke beslissing uitdraait op het NIET starten met puberremmers. Op latere leeftijd kiezen deze kinderen mogelijks wel voor genderbevestigende hormonale therapie. Niet starten met puberteitsremmers betekent dus ook niet dat er later geen andere medische stappen in een transitie gezet worden. Ook kan het zijn dat er geen gezamenlijke beslissing kon worden genomen voor de behandeling met puberteitsremmers, of kan het zijn dat het kind ondertussen te ver gevorderd was in de puberteitsontwikkeling. 

Puberteitsremmers in combinatie met genderbevestigende hormonen

Jongeren kunnen vanaf 16 jaar beginnen met genderbevestigende hormonen, indien hier nood aan blijkt en zij reeds lange tijd multidisciplinair opgevolgd worden bij het genderteam. Dit kan zowel zonder een behandeling met puberteitsremmers als een vervolg op deze behandeling. Dit betekent dat personen met mannelijk toegewezen geboortegeslacht kunnen starten met oestrogenen en personen met een vrouwelijk toegewezen geboortegeslacht met testosteron om zo ook de meer gewenste uiterlijke kenmerken te ontwikkelen. 

Jongeren beginnen met een lage dosis genderbevestigende hormonen, die gewoonlijk elke 6 maand wordt verhoogd tot de dosis die ook volwassenen krijgen is bereikt. Op deze manier wordt de puberteit nagebootst. Deze behandeling heeft wel onomkeerbare gevolgen. Om die reden zal deze beslissing grondig worden besproken met de jongere en diens ouders, en dient er een toestemmingsformulier te worden ondertekend. Daarin verklaren ze geïnformeerd te zijn over alle voor- en nadelen en risico’s die verbonden zijn met deze medische beslissing. De kinderpsychiater wordt ook betrokken.

Starten met puberteitsremmers en starten met genderbevestigende hormonale therapie dienen echter als twee aparte medische beslissingsmomenten te worden beschouwd. Elke optie voor behandeling wordt multidisciplinair en aan de hand van het “shared decision-making” (kind/jongere, ouders en zorgverleners) model genomen. Het is dus ook niet zo dat een behandeling met puberremmers als causaal effect heeft dat men met genderbevestigende hormonen verder zal gaan.

Wat met vruchtbaarheid?

Op jonge leeftijd zijn weinig jongeren bezig met  vruchtbaarheid, maar aandacht hiervoor is noodzakelijk.

Als een jongere met mannelijk toegewezen geboortegeslacht bij het prille begin van de puberteit met puberteitsremmers start, is de jongere nooit in het stadium van zaadcelproductie gekomen en kent de jongere evenmin de lichamelijke ervaringen die daarmee gepaard gaan. Wil de jongere toch sperma laten invriezen om een eventuele latere partner te kunnen bevruchten? Dan moet de jongere ongeveer 6 maanden stoppen met de puberteitsremmers om de zaadcelproductie op gang te laten komen. Dat heeft tot gevolg dat de puberteit ondertussen wel in de mannelijke richting ontwikkelt, en de winst van niet in de puberteit gaan deels verloren kan gaan. Dat kan voor deze jongere mentaal heel zwaar zijn. Jongeren met mannelijk toegewezen geboortegeslacht die geen puberteitsremmers nemen, kunnen voor de start van de hormonale behandeling zaadcellen laten invriezen. Lees meer over zaadcelpreservatie.

Jongeren met een vrouwelijk toegewezen geboortegeslacht kunnen ervoor kiezen om hun eicellen te bewaren. Lees meer over eicelpreservatie. 

Kostprijs

De kosten voor puberteitsremmers worden standaard terugbetaald sinds september 2022. 

Laatst nagekeken op: .